Formulaire d'adhésion

Merci de renseigner le formulaire suivant (* champ obligatoire):

Civilite :

Titre :

Nom * :

Prénom * :

Date naissance * :

Etablissement * :

Service * :

Adresse postale * :

Code postal * :

Ville * :

Pays :

Tél. secrétariat :

N° téléphone direct * :

N° de portable :

N° de Fax :

E-mail * : E-mail professionnel

Faculté d'origine :

Année de thèse :

Specialisation :

Internat : Veuillez présicez le Lieux, Service et durée

Asssistanat : Veuillez présicez le Lieux, Service et durée

Autre : Veuillez présicez le Lieux, Service et durée

DIU d'Arthroscopie :

Détails du DIU : Dans le cas ou vous auriez un DIU d'Arthroscopie, veuillez présicez l'année d'obtention et le moniteur de stage

Status ou fonction actuels :

Année de la première arthroscopie :

Etablissement ou service : dans lequel sont pratiquées actuellement les arthroscopies

Nombre annuel d'arthroscopies partiquées :

Type d'arthroscopies effectuées : noter en pourcentage pour chaque articulation

Déscription de votre activité en arthroscopie : en quelques mots

Participation à des réunions ou congrès relatifs à l'arthroscopie :

Si oui, lesquels :

Appartenance à une société :

Si oui, lesquelles :

Titres et travaux : Ayant trait à l’arthroscopie ou à la pathologie d’articulations concernées par l’arthroscopie

Date des Congrès de la SFA auxquels vous avez assisté :

Nom du parain :

Votre identifiant * :

Votre mot de passe * :

Confirmation :