EVALUATION DE L’ETAT DU CARTILAGE FEMORO-PATELLAIRE
Etude prospective multicentrique sur 535 cas d’arthroscopie pour lésion méniscale
Rapporteur: A.Frank, Clinique Labrouste
Paris
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V.Chassaing, J.Parier, L.Richard(Paris) |
B.Chevallereau, (Biarritz) |
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E.Cohen, (Marseille) |
F.Combelles,(Paris) |
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L.Coudeyre, (Clermont Ferrand) |
C.Delaunay, (Longjumeau) |
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J.P.Franceschi, (Marseille) |
A.Frank, (Paris) |
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R.Gavard, M.Bensayeh,T.Mitouard (Evry) |
J.J.Gros, (Albi) |
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T.Guiton, (Rouen) |
J.Y.Jenny,(Srasbourg) |
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T.Jouanin, (Montélimar) |
F.Kelbérine, (Aix en Provence) |
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J.Laporte, (Tarascon) |
B.LLagonne, (Epernay) |
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X.Mailaender (Marseille) |
X.Normand, (Chamalieres) |
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J.Parier, (Paris) |
H.Robert, (Laval) |
Les lésions cartilagineuses fémoro-patellaires sont fréquemment rencontrées au cours des arthroscopies pratiquées pour une lésion méniscale. Néanmoins, dans la majorité des cas, le traitement de la lésion méniscale traite la douleur et la symptomatologie rotulienne est rare. Cette discordance anatomo-clinique reste inexpliquée.
Ainsi, il nous est apparu intéressant de dresser un "état" du cartilage rotulien dans la seule population proche d’un échantillon normal que nous ayons largement à notre disposition pour ce type d’étude: le "genou méniscal".
MATERIEL ET METHODES
Ce travail est le résultat d’une enquête prospective menée au sein de la Société Française d’Arthroscopie.
Une fiche (Annexe 2) devait être remplie après chaque arthroscopie pour méniscectomie comportant les critères suivants:
- Symptomatologie
- Type de lésion méniscale
- Description du cartilage fémoro-patellaire selon le score cartilagineux établi par la S.F.A. (Annexe 1)
- Aspect radiologique de l’articulation fémoro-patellaire
Les fiches des patients présentant des lésions ligamentaires, arthrosiques évoluées ou des antécédents chirurgicaux ont été éliminées de l’étude.
Nous avons pu exploiter 535 fiches provenant de 20 centres.
Les données ont été informatisées (logiciel 4ème Dimension) et ensuite traitées statistiquement (logiciel STATVIEW 4,02) en utilisant les tests suivants:
- Analyse statistique descriptive
- Analyse de la variance (ANOVA)
- Analyse des corrélations numériques (Matrice de corrélation, Régression)
- T test de Student pour les comparaisons non paramétriques de groupes non appareillés.
RESULTATS
1) Présentation de la série
- Age
L’âge moyen était de 43 ans (15 à 74 ans, écart type 27, Variance 761) (Fig.1). Cet âge moyen correspond à celui retrouvé en 1992 lors d’une étude multicentrique de la SFA consacrée aux lésions méniscales internes.
Il varie en fonction des opérateurs (33 à 50 ans) témoignant de la disparité des recrutements.
- Sexe
Cette série était à prédominance masculine (76%).
- Symptomatologie
•
Un accident méniscal typique était à l’origine de l’indication opératoire dans 42% des cas.• Une hydarthrose était retrouvée dans 1/3 des cas
• Des signes rotuliens étaient relativement peu fréquents (16%)
- Le ménisque interne était en cause 8 fois sur 10.
La lésion méniscale interne était dé générative dans près d’un cas sur deux (46%)
2°) Constatations anatomiques
- Score cartilagineux
•
Une chondropathie rotulienne était présente dans 44% des cas mais elle était le plus souvent modeste. Seulement 16% des rotules présentaient un score cartilagineux supérieur à 20. (Fig.2)• Une chondropathie trochléenne était plus rare (13%) avec un score cartilagineux supérieur à 20 dans 4% des cas. (Fig.3)
Fig. 2: Etat du cartilage rotulien (Score SFA)
Fig. 3: Etat du cartilage trochléen (Score SFA)
- Score cartilagineux et âge
Il existait une corrélation significative entre l’état du cartilage rotulien et l’âge (p<0,0001) (Fig.4).
L’âge moyen des patients présentant une rotule parfaitement normale était de 36,3 ans alors qu’il était de 49,5 ans en cas de chondropathie rotulienne.
Fig.4: Score cartilagineux rotulien et âge
- Score cartilagineux et chirurgien
Le score cartilagineux moyen constaté était très différent d’un opérateur à un autre. (minimum 1,4 maximum 18). Cette constatation pouvait remettre en cause la validité de ce score cartilagineux mais l’étude croisée du score cartilagineux moyen avec l’âge moyen des patients pour chaque opérateur nous a montré une parfaite corrélation. (Fig. 5). Cette variation était liée aux différents types de recrutement.
Fig.5: Age moyen et score rotulien moyen pour chaque opérateur
- Score cartilagineux et signes rotuliens
Cette étude a confirmé l’absence de parallélisme entre la présence d’une chondropathie fémoro-patellaire constatée lors de l’arthroscopie et l’existence de signes cliniques rotuliens. 29% des douleurs rotuliennes ne présentaient aucune lésion cartilagineuse à l’arthroscopie. A l’opposé lorsqu’il existait une chondropathie rotulienne 76% des rotules étaient asymptomatiques
- Score cartilagineux et sexe
Les chondropathies rotuliennes étaient significativement plus marquées chez la femme (p=0,009) pour un âge moyen comparable. (9,7 chez la femme contre 6,7 chez l’homme). La présence de signes cliniques rotuliens étaient beaucoup plus fréquente chez la femme dans une proportion non comparable à la différence de score cartilagineux. (44% chez la femme contre 6% chez l’homme)
- Siège des lésions cartilagineuses
Les lésions cartilagineuses rotuliennes siégeaient de façon variable sans localisation prédominante.
• crête: 29%
• Facette externe: 28%
• Facette interne: 28%
• Diffuse: 15%
La présence d’une symptomatologie rotulienne était d’autant plus fréquente que les lésions étaient étendues (Symptomatologie présente dans 37% des cas de lésions diffuses contre 12 % des cas de lésions localisées uniquement sur la crête rotulienne).
Les lésions de la facette externe de la rotule étaient plus fréquemment symptomatiques que celles situées sur la facette interne (22% contre 14%. p=0,005).
- Score rotulien et aspect radiologique de l’articulation fémoro-patellaire
La présence d’un signe du croisement positif (5,5% des cas) ou d’une subluxation ou bascule rotulienne (9,4% des cas) s’accompagnait de lésions cartilagineuses plus fréquentes et/ou plus étendues.
• En cas de rotule excentrée, le score cartilagineux moyen était de 16 contre 6 en cas de rotule centrée (p<0,0001).
• En cas de signe du croisement positif le score cartilagineux moyen était de 12 contre 7 en cas de signe du croisement négatif (p=0,1). La différence non significative était probablement liée au petit nombre de cas où le signe du croisement était positif.
Les rotules non centrées étaient beaucoup plus symptomatiques que les rotules centrées puisque 47% des rotules excentrées étaient douloureuses contre 13% des rotules centrées (p<0,0001).
CONCLUSIONS
Cette étude prospective de l’état cartilagineux fémoropatellaire faite sur 535 genoux stables et non arthrosiques porteurs d’une lésion méniscale traitée par méniscectomie arthroscopique a confirmé plusieurs notions connues mais peu souvent chiffrées.
- L’âge est le paramètre essentiel influençant le score rotulien.
Les lésions du cartilage rotulien sont fréquentes (44%) mais souvent asymptomatiques (76%). Inversement une douleur rotulienne ne témoigne pas de l’existence d’une lésion cartilagineuse. Il n’existe pas de parallélisme entre lésion cartilagineuse constatée à l’arthroscopie et douleurs rotuliennes. En revanche ce parallélisme existe lorsque l’on fait intervenir l’excentration rotulienne radiologique.
- Les signes rotuliens sont 7 fois plus fréquents chez la femme alors que leur score rotulien n’est supérieur que de 30% (9,7 contre 6,7).
Ainsi, le mystère de " la douleur antérieure du genou sur une rotule centrée " reste entier. Celà confirme l’attitude prudente que nous devons conserver dans nos indications thérapeutiques.
ANNEXE 1
Score cartilagineux SFA
0 à 100
ANNEXE 2
EVALUATION PROSPECTIVE DE L’ETAT DE L’ARTICULATION FEMORO-PATELLAIRE
SYMPTOMATOLOGIE
- DOULEURS EXTERNE - ACCIDENT MENISCAL
ANTERIEURE - HYDARTHROSE
- AUTRES
- DELAI APPARITION DES SYMPTOMES (en mois)
- TRAITEMENT ANTERIEUR CONCERNANT CE GENOU : MEDICAL
KINE
CHIRURGICAL
RADIOGRAPHIES
PROFIL : CROISEMENT + ou - FÉMOROPATELLAIRE À 30°: ANGLE TROCHLÉEN:
CENTREE
SUBULEE
ARTHROSCOPIE
DATE :
ASPECT DE LA ROTULE SIEGE ASPECT DE LA TROCHLEE
ETENDUE (%)
CRETE PROFONDEUR (1à 4 ) GORGE
INT EXT INT EXT
ROTULE TROCHLÉE
ROTULE TROCHLEE
ST.0
ST.IV
PLICA: + ou -