ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DU BOURRELET GLENOIDIEN
F. GASTAUD, J-F KEMPF ET D NERISSON
1) ANATOMIE
A) Généralités
Le bourrelet glénoïdien (BG) ou labrum glénoïdal est un élément de structure fibro-cartilagineuse qui siège à la périphérie de la glène de l’omoplate.
Figure 1 : le Bourrelet glénoïdien
Sa forme est triangulaire à la coupe. On lui décrit donc trois bords et trois faces :
Une face externe, articulaire, libre ;
Une face médiale, regardant la glène à laquelle elle adhère parfois selon le secteur concerné ;
Une face périphérique qui s’insère sur la capsule.
Depuis les anatomistes classiques (Rouvière [13], Testut [17], Cruveilhier [3]) le BG est décrit comme un élément anatomique à part entière. Ces auteurs insistaient sur son rôle d’approfondissement de la glène (mais pas sur l’effet d’augmentation de surface articulaire utile). Cependant d’après les classiques, cet approfondissement ne suffisait pas pour permettre la réception de la tête dans la glène. Ainsi, l’articulation de l’épaule était classée parmi les arthrodies.
Pour les auteurs modernes (Bankart [1], Snyder [15], Stoller [16], Nérisson [8]), le BG :
-Augmente la profondeur de la glène (jusqu’à 9mm dans le plan vertical et 5mm dans le plan sagittal) et sa superficie (plus 36 % en moyenne).
Figure 2 : Augmentation de la superficie articulaire
-Est extrêmement variable selon le secteur, l’âge, la pathologie éventuelle,
-Doit être l’objet d’une analyse topographique : le découpage en " secteurs " est essentiel
B) Anatomie topographique : les secteurs.
Plusieurs modalités de découpage ont été proposées par différents auteurs [2],[4],[15] :
Figure 3 : description selon Cooper
Figure 3 bis : : description selon Detrisac
Figure 3 ter : : description selon Snyder
Nous adopterons dans ce symposium la sectorisation de Snyder [14].
Dans l’hémi-circonférence supérieure (zones 6,1,2) le BG adopte un aspect méniscoïde avec un bord libre à angle aigu : bourrelet de type A.
Figure 4 :Bourrelet de type A [16]
Dans l’hémi-circonférence inférieure (zones 3,4,5) le BG est fixe, sans bord libre et apparaît comme une expansion du cartilage de la glène : bourrelet de type B.
Figure 5 : Bourrelet de type B [16]
a) Anatomie du pôle supérieur (zone1) :à 12 heures, le BG s’accole avec le tendon de la longue portion du biceps (LPB) et forme ainsi un complexe labro-bicipital [7]. Cette entité anatomique et chirurgicale s’organise selon trois modalités :
-Type I : complexe labro-bicipital adhérent au bord supérieur de la glène. Il n’existe alors pas de recessus synovial ni de sillon inter labro-chondral.
Figure 6 : Complexe labro-bicipital de type 1 [16]
-Type II : complexe labro-bicipital inséré légèrement en dedans du bord de la glène. On observe un sillon peu profond entre le BG et le cartilage articulaire, ainsi qu’un recessus synovial modéré.
Figure 7 : Complexe labro-bicipital de type 2 [16]
-Type III : il n’y a pas d’insertion du bourrelet à la glène. Un sillon profond s’étend jusqu’à l’insertion du LPB sur le tubercule supra-glénoïdien.
Figure 8 : Complexe labro-bicipital de type 3 [16]
b) Anatomie du BG antéro-supérieur (zone 2) (dite zone de Snyder) : c’est la zone située en regard de l’échancrure glénoïdienne. La mobilité du BG et la variabilité de son aspect y sont majeures. Les principales variantes non pathologiques de la normale sont :
-Le foramen labral. C’est un défaut d’insertion périphérique du BG sur la glène qui se présente dans 15 à 40 % des cas. (Cette variante reproduit en quelque sorte la conformation anatomique du ligament transverse de l’acétabulum au cotyle). Il existe alors une communication avec le récessus sous-scapulaire.
Figure 9 : Foramen labral [8]
-Le ligament gléno-huméral moyen (LGHM) cord-like. C’est une désinsertion du BG avec un LGHM grêle et étroit (Williams et Snyder [19]).
Figure 10 : LGHM Cord-like [8]
-Le Buford complex. C’est une agénésie labrale avec insertion ectopique du LGHM au pied du LPB (Williams et Snyder [19]).
Figure 11 : Buford-complex [8]
c)Anatomie du BG antéro-inférieur, inférieur et postéro-inférieur (zone 3,4 et 5) : dans ce secteur, le BG se confond avec les faisceaux antérieur et postérieur du LGHI. Les variantes de la normale sont rares. En revanche, en zone 3, les variétés pathologiques sont fréquentes et répondent aux lésions de l’instabilité antérieure : Bankart-lésion [1], ALPSA (AnteroLabro Ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion), GLAD [9]…
Figure 12 : GlenoLabral Anterieur Disruption (GLAD) [16]
d) Anatomie du BG postéro-supérieur (zone 6) : ce secteur est le point d’ancrage du secteur mobile (zones 6,1,2) on trouve dans ce secteur 50 % de BG type A et 50 % de BG de type B environ.
C) Anatomie du Bourrelet Glénoïdien selon l’âge.
De nombreux aspects non pathologiques ont été décrits notamment par D. Kohn [6]. Cet auteur décrivait à partir d’une étude cadavérique un pourcentage considérable d’anomalies du BG : fissurations : 76 %, désinsertions : 50 %, ruptures : 35 %, ossifications : 21 %. Le symposium a reconnu le caractère excessif de ces descriptions. En fait il s’agit le plus souvent (et de loin) de lésions de dégénérescence fibrillaires.
D) Anatomie microscopique
a) Histologie
Sur le plan microscopique également le BG est inhomogène. On décrit en effet deux types de structures tissulaires
-Le type A, qui comporte un fort contingent de fibres d’élastine. On note en revanche une pauvreté en cellules cartilagineuses. Les deux faces en contact avec le cartilage articulaire sont synovialisées.
-Le type B qui possède une richesse en cellules fibro-cartilagineuses mais pas de récessus synovial.
b) Vascularisation
La vascularisation microscopique du BG [2] est développée sur un mode centripète à partir d’un réseau artériel constitué de l’artère sus scapulaire, du rameau postérieur de la branche scapulaire de l’artère scapulaire inférieure et de branche circonflexe postérieure de l’artère inférieure. Ce réseau est dense en périphérie du BG. Il se développe aux dépens des secteurs supérieurs (zones 6,1,2) et de la partie centrale du BG, près de son bord libre. La périphérie du secteur inférieur est donc la région la mieux vascularisée
c) Innervation
Le BG comporte de nombreuses terminaisons nerveuses libres à sa périphérie [18]. En revanche il ne présente pas de corpuscule de Pacini ni d’organe de Ruffini, contrairement aux éléments de voisinage qui en sont largement pourvus : capsule articulaire, ligaments gléno-huméraux, tendons. La proprioception ne semble donc pas liée au BG.
2) BIOMECANIQUE
A) Généralités
En raison de la forme, de la situation et de la consistance du BG, ainsi que de son environnement (liquide synovial), plusieurs effets biomécaniques peuvent rendre compte des fonctions du BG.
•L’effet ventouse. C’est l’hypopression barométrique liée à l’étanchéité BG - tête humérale qui permet ce mécanisme. Le principe est celui du piston sous vide.
Figure 13 : Piston sous vide (à gauche membrane rigide, à droite membrane souple : hyperlaxe).
La dépression dans l’articulation gléno-humérale peut atteindre —32mmHg [5]. L’effet ventouse rend compte de la résistance aux forces de traction.
Figure 14 : Application à l’épaule (à gauche au repos, au milieu en charge, à droite hyperlaxe).
•L’effet capillarité. L’adhésion de deux surfaces congruentes est permise grâce au liquide synovial qui forme un film humide, tensioactif et de viscosité élevée [10]. Cette adhésion est proportionnelle à la superficie des surfaces en contact. Le bourrelet permet ainsi une majoration de ce mécanisme. L’effet capillarité autorise la résistance aux forces de cisaillement.
Figure 15 : le principe de capillarité.
•L’effet ménisque. Par l’augmentation de la profondeur de la cavité glénoïde et l’accroissement de sa surface, le BG permet une diminution des pressions appliquées aux surfaces articulaires. Cet effet ménisque améliore la résistance aux forces de compressions. Cet effet serait surtout sensible dans le secteur postéro-inférieur (Reeves [11]).
B) Propriétés biomécaniques de chaque secteur.
-
Zone 3 (BG antéro-inférieur). Dans ce secteur, la responsabilité du BG dans la stabilité antérieure de l’épaule est primordiale. Cette stabilisation est réalisée avec l’aide du LGHI.-Zone 4 (BG inférieur). Le BG participe à la stabilité inférieure par effet de butée (prévention de la luxation erecta).
-Zone 5 (BG postéro-inférieur). Le BG participe à la stabilité postérieure de l’épaule (humérus en rotation interne-antépulsion). Il existe ici aussi une synergie favorable avec le LGHI.
-Zones 6,1 et 2 (hémi-circonférence supérieure). Dans ce secteur de variabilité morphologique et de grande mobilité, le BG isolé n’a pas de fonction spécifique à ces zones. En effet, c’est en s’associant à la coiffe des rotateurs, le LPB, le LGHS et le LGHM qu’il constitue un complexe labro-tendino-ligamentaire capable de lutter contre les contraintes de rotation. (Rodoski [12]).
En conclusion,
l’étude biomécanique et anatomique montre la grande variabilité structurale et fonctionnelle du BG. Cette variabilité peut expliquer ses fréquentes évolutions pathologiques d’origine traumatiques, microtraumatiques ou dégénératives. L’apport de l’arthroscopie dans la connaissance du bourrelet normal mais aussi de ses variantes pathologiques est considérable.REFERENCES
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